商业健康险能做多大
商保企业无法与大型医疗机构形成谈判格局，致使报销型医疗保险滞后，操作简单的重疾险成为目前最适合中国健康险市场的产品，要打破这一局面，需要相当长一段时间
文/本刊记者 曹凯编辑/王小
2017年1月13日，网络大V“急症科女超人”于莺在微信朋友圈转发诊所招聘信息时，透露其管理的一家综合门诊，于2016年12月接诊患者突破1800人次。这个数字对于一家中高端全科诊所来说，颇为不错。
于莺预估随着保险的加强，“客流量仍会持续上升”，这不是空穴来风。中国商业健康保险似乎正在迎来一个高速成长期。
波士顿咨询公司2016年中发布的报告显示，中国商业健康保险2010年－2015年复合成长率高达29％；按这一速度成长，中国商业健康险市场到2020年或将接近万亿元规模。
随着北上广地区大型公立医院高端服务部门逐渐发展起来，民营医院在全科和部分专科优势较为明显，部分高收入阶层的全科到专科高端消费流程已经打通，一些新款的商业健康险应运而生，但在现有医疗体系下，能否发展壮大，还待观察。
健康新险种盯住高端客户
郑珣是美中宜和国际保险部副经理，是公司2015年从保险公司挖来的专业人士之一。随着郑珣和其他同事的加入，美中宜和在2016年底联合平安保险公司，推出了一个新的高端保险计划。
这是一款面向儿童的医疗保险产品。家长缴纳8000多元年度保费，获得一个美中宜和全科医生初诊服务的服务包，比如体检、电话咨询等。每管理一名参保者，美中宜和每年从保险公司接受一笔固定诊疗费用，就是所谓按人头付费。即使患者一年之内没在医院就诊，保险公司依然给付这笔费用。
此前，高端医疗保险的签约医院主要采用按项目服务，服务量越大收入越高。按项目付费下，医院有动力做大服务量，从保险公司多获得费用赔付。而且，很大一部分高端医疗险是个人投保。有些投保者等到疾病风险较高的时候才去投保，出险概率高，这提高了保险公司的赔付成本。
为了保证利润，高端保险公司选择持续上涨保费。这导致中国高端医疗保险保费近年水涨船高，三五万元的保费，让很多高收入阶层也望而却步。投保人数少，使一些保险公司干脆选择部分放弃市场，不再接受个人投保高端医疗保险，专注于公司团体市场。
和睦家网络管理总监司伟塔告诉《财经》记者，根据医院与保险公司长期合作的情况来看，中国高端医疗保险实际上并没有开拓出太多的新客户。
合理控制保费价格和诊疗费用，高端医疗保险应该能够在中国中高收入阶层中吸引更多客户。
2015年，和睦家联合永安保险推出针对成人、儿童共同投保的家庭保险。这一保险计划过去一年吸引到1000多参保者，八成以上都属于国内消费者。
上述两种新保险产品的特点是，由保险公司和医疗机构联合开发，共同管控患者就医流程；保险公司适当降低保费，吸引更多客户投保；医院适当控制费用，牺牲客单价，获得更多患者；患者投保成本适当降低，而且有一家固定机构专门管理自己健康，也就是患者看病先到固定机构进行初诊，建立健康档案。如果患者确有需要，则由该机构联系预约转诊到大型公立医院就诊。
这跟已有的主流高端医疗保险产品不一样。在过去相当长一段时间，投保患者在高端民营医院和公立医院高端病房看病，由保险公司与医院结算。患者选择范围比较宽，只要是保险公司认可的机构就能去，高端医疗保险公司甚至以服务网点众多来吸引客户。
新产品的前景还待观察。哈佛大学卫生经济学博士后李明强指出，消费者在这一新模式下首诊选择受到限制，与过去的就医模式相比可能会不适应。当然，合理转诊和健康管理也许会让消费者耳目一新。
不过，重要的是，这种模式下可以使保费维持在一个合理的区间，起始保费在1万元左右。
郑珣认为新保险产品“在商业逻辑上是通的”。类似新型保险产品借鉴的是美国管理式医疗的理念。早年间，美国保险公司向医疗机构采购医疗服务，也是按项目支付。随着费用不断上涨，保险公司和患者不胜其扰，出现不同形式的管理式医疗。在管理式医疗模式下，保险公司甚至直接投资医院，参与到医疗流程中；保险公司适当限制患者就医，强化预约转诊流程控制，引入按人头付费等结算方式，从而控制保费和就医费用失序增长。
这样的探索并不是毫无风险。早年间，部分保险公司曾经联合高端牙科诊所探索管理式医疗模式，但是最终因为无法拓展市场而黯然退出。
时机很重要，中国的高端医疗保险市场2015年规模约在30亿元左右，在保险市场走热、人们的观念改变的大背景下，新型险种的试水，很有可能会把一部分中端消费者也吸引进来。波士顿咨询公司合伙人罗英就指出，部分中等收入阶层也许不会给自己购买高端保险，但是在公立医院儿科就医难背景下，他们可能会给孩子在一定时间内购买合适的中高端医疗保险产品。
社保缺口正是商险机会
2015年中国卫生总费用超过4万亿元，全社会个人卫生支出更是超过1.2万亿元；而商业健康保险保费收入规模仅有0.24万亿元，总体依然偏小，潜力较大。尽管政府统计数据还未正式公布，2016年中国商业健康保险保费收入应该能够超过4000亿元，增速超过70％。“我自己承保的业务增加了230％。”保险经纪李杰告诉《财经》记者，从业15年第一次见到这样的景象。
市面上，部分保险产品的销售提成已高达10％到40％。这意味着，包括李杰在内的整个保险行业的从业者，2016年的个人收入应该非常不错。
中国商业健康险市场可谓一片繁荣，堪比2016年中的房市。
在李杰拿到的业务单子中，九成以上都是重大疾病保险(下称重疾险)。重疾险的常见模式为，投保人一旦被诊断为事先约定的可涵盖的少数重大疾病时，保险公司将会一次性给予大额补偿款。此外，中国市场上的商业重疾险普遍具有返还功能：如果在约定保险年限内，投保人没有患病，保险公司还会将本金和利息返还。
尽管基本实现全民医保，但是中国政府举办的基本医疗保险待遇有限，实际报销比例偏低。福建泉州白血病患儿的家长庄龙章告诉《财经》记者，自己孩子治病花费了超过25万元左右费用，实际报销也只有8万元，这还不包括误工造成的家庭收入损失。
因为看病贵，很多人选择商业重疾险，一旦生病可以从商业保险公司直接补偿一笔费用，避免因病致贫。2015年，重疾险保费收入规模为1690亿元，占整个商业健康险的三分之二强，超过98％都是由个人消费者购买的。
重疾险市场利好，也催生该险种的各类销售服务企业出现。丁云生曾经是一家跨国保险公司高管，2016年他自己创办了一家重疾险销售培训企业，出版两本重疾险销售的培训教材。他告诉《财经》记者，商业健康险分为报销型医疗保险、重疾险、失能险和护理险等。目前，中国商业健康保险市场主要是前两者。
前述中的两个新保险产品属于报销型医疗保险。不同于重疾险，这类保险不返还本息，投保者看病，保险公司按照保险约定进行赔付。业内人士也称之为“消费型保险”。
波士顿咨询数据显示，2015年报销型医疗保险收入720亿元，其中，80.8％近600亿元来源于团体保险，主要由企业为员工集体购买，大部分来自于所谓“商业补充医疗保险”。
由于社会医疗待遇有限，大量药品、耗材、服务项目不能完全报销，还需要患者自付一部分；完全自费的也不在少数。为了提升员工的医保待遇，一些企业就购买与城镇职工医疗保险相衔接的商业补充医疗保险。
在北上广，很多企业招聘员工时，都会特别提出，员工福利包括补充医疗保险，以吸引优秀员工。一般来说，享有这一商业保险的员工，门诊起付线实际下调到500元，即他们看门诊只要超过500元就可以报销。而且，社会医疗保险仅部分报销的药品、耗材、服务项目等，保险公司则会支付剩下的部分。
这类商业补充医疗保险，由于购买企业比较多，市场比较透明，成本和费用信息越来越公开。太平洋保险公司一位内部人士告诉《财经》记者，年轻人比较多的科技公司，人均保费在五六百元；中老龄员工占比较高的国企，人均保费可能到两三千元；一部分公司可能给部分中高层管理者追加部分保费，再报销一些自费药品和自费服务项目。
保险体系结构失衡
在欢庆2016年保险市场一片繁荣时，仍有必要审视中国商业健康保险的结构问题。
返还本息的重疾险，设计借鉴了寿险和意外险，现在长年占据商业健康险的三分之二份额。李明强告诉《财经》记者，此类保险在东南亚比较多见，发达国家市场主要见于前英联邦国家，市场份额相对较小。
因为发展较晚，中国商业健康保险长期依附在寿险之下，曾长期由寿险公司销售，专业健康险公司发展缓慢，是寿险公司做大的。“有病看病，无病养老”看似是重疾险的优点，实际上也存在一些问题。
国务院发展研究中心研究员朱俊生就指出，“在保单设计中，保险企业列出一系列重大疾病；只要投保人患有其中任何一种疾病，保险公司就向投保人支付约定的赔付金额。至于患病投保人是否治疗，赔偿金是否足够支付医疗费用，都与保险公司无关。”
而且，一旦患者遭遇一次约定大病以后，商业保险公司通常就不再接受再投保。因此，这类保险实际上无法为患者提供持续的费用补偿。
因为这一类保险部分具有的储蓄和投资功能，市场看重的其实是其返回本利的保险设计，而不是保险本该具有的对冲风险的功能。
国内报销型商业医疗保险，以补充医疗保险为主，长期与社会医疗保险绑定，保险产品设计相对单一。社会基本医保由政府主导、强制参与。对企业和个人而言，参加基本医疗保险已花去不小的开支，再购买中高端商业医疗保险形成双重成本，压力较大。
除了受社保挤压，大型公立医院在市场竞争中不断走强，也让保险公司的生意不好做，因为门庭若市的大型公立医院缺乏和保险公司配合的意愿。波士顿咨询公司的报告称，中国医疗保险企业“与大型公立医院之间的合作关系依旧薄弱，进而导致其无法获取必要的患者信息，为成功的产品设计和定价提供支持”；同时，商业保险提供商“与医生之间的互动也十分有限，使之难以制定有效的风险和赔付率降低举措”。
民营医院数量虽多，但服务能力普遍偏低；部分中小型公立医院、民营医院逐渐劣质化，始终无法从医疗服务市场上被淘汰，这使保险企业可以信任的民营医院比较少。
朱俊生分析，“由于医疗卫生体系改革的滞后，掌握大量患者资源的社保机构进行费用控制尚且困难重重。商保承保的患者只是医院患者的一小部分，根本无法与医疗机构形成谈判格局，自然无法控制费用。费用控制完全掌握在供给方手中，这就会让保险公司设计费用报销型产品非常被动。”
处于被动局面下，报销型商业医疗保险赔付率高，部分产品赔付率更是超过80％。反而是操作简单的重疾险，保费收入高，销售提成高，不需要与医院发生关系，成为最适合中国健康保险市场的产品。
这一局面的打破或许需要相当长一段时间。
